Salud: coincidencias sobre el acceso universal

Patricio Narodowski* y Arnaldo Medina** (Especial para sitio IADE-RE) | El motivo de la presente nota es intervenir en el debate sobre cobertura universal. En este sentido es fundamental ver la evolución del concepto, en la teoría y en la realidad de los últimos 30 años, tanto en los países desarrollados (PD) como de América latina (AL).

El análisis se basa en un estudio comparado de 10 países (Reino Unido, Francia, España, Italia, Canadá, Estados Unidos, Brasil, Chile, México y Colombia) que hemos realizado en el último período[1]. En esta oportunidad, no abordaremos -salvo en cuestiones específicas- los mercados de los seguros y la provisión, que obviamente influyen en el tema. 

Recordemos que la mayor parte de los sistemas de los países desarrollados y de América latina nacen en la posguerra, con el objetivo de que el Estado sea el garante de la salud, que hasta entonces era dominada por la iglesia o diversos tipos de mutuales. Por eso surgen con la mira puesta en el aumento de la cobertura de todos los habitantes, en el marco del desarrollo económico y el Estado benefactor. Lo hacen con un fuerte discurso de universalidad y solidaridad.

Como todos sabemos, en los años 80 hay una fuerte presión al retiro del Estado debido a la crisis fiscal y a la ofensiva neoinstitucionalista. En el sector salud, este proceso viene acompañado de dos movimientos contradictorios. Por un lado, se produce la Conferencia de Alma Ata, que tiene en su declaración todos los elementos que permiten estimular un discurso basado en la salud pública de posguerra. Por el otro, empieza a advertirse el aumento de los costos de la salud debido al incremento de la esperanza de vida y a las nuevas tecnologías.

Aún en ese contexto y en los años posteriores, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Europea (UE) plantean la necesidad de asegurar la universalidad de los sistemas, la consideran urgente en un contexto de envejecimiento poblacional y el cambio del perfil de la morbilidad.

En ese entonces, la UE y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), en mucha menor medida la OMS, plantean constantemente la preocupación sobre la sostenibilidad de las finanzas públicas, pero al mismo tiempo se van dejando de lado las políticas de ajuste en el sector, de las cuales había sido ejemplo el Reino Unido y luego Canadá.

Al mismo tiempo empiezan a surgir –sobre todo en OMS pero también en la OCDE- propuestas para aumentar los recursos tributarios, no laborales, más eficientes y equitativos. La OMS alertaba acerca de los copagos como barrera financiera y mostraba que la eficiencia del copago depende de la amplitud del paquete básico y su gratuidad o bajo costo, al menos para sectores vulnerables, gastos catastróficos o ciertas prestaciones, por ejemplo, vacunas. Una parte de esa biblografía se dedica además a proponer instrumentos que mejoren la distribución de los riesgos, es decir para reducir lo que técnicamente se llama selección adversa y popularmente “descreme”.  Todos cierran planteando la necesidad de fortalecer las capacidades estatales.

¿Qué sucede en América latina? Aquí el tema de la universalidad y el esfuerzo fiscal que conlleva se presenta diversamente por los graves problemas de acceso y sobre todo por la presión ejercida desde los 70 por los organismos internacionales para lograr el retiro del Estado y el ajuste, sin reconocer los problemas del mercado y que el nivel del gasto era muy inferior si se lo comparaba con el de otros países. Además, salvo excepciones, se propone una reforma impositiva basada en impuestos no distorsivos, regresivos, aunque en el contexto del BID enfatizan la necesidad de capturar contribuciones de sectores de altos ingresos para canalizarlos a los paquetes básicos y se introducen en el debate sobre la gestión de riesgos, asumiendo que esa lógica virtuosa del Banco Mundial no se verificaba al menos en los países subdesarrollados.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Cepal, como un reflejo del planteo de OMS, van por un camino muy diverso al de los organismos ya que el eje está puesto en la universalidad. Se desarrolla la cuestión de las dificultades de acceso en un sentido amplio, que incluye las barreras financieras, la falta de servicios en las zonas vulnerables y los diferenciales de calidad, debido a la segmentación socioeconómica, étnica y cultural.

Al mismo tiempo, ambas instituciones llaman la atención sobre el problema adicional que significan las nuevas dinámicas demográfica y epidemiológica debido al aumento del impacto de las enfermedades crónicas, las que se suman a las aún vigentes enfermedades de la pobreza (sobre todo respiratorias). Surge con fuerza el concepto de determinantes sociales y la necesidad de políticas intersectoriales. Se exige una integralidad difícil de abordar en contextos segmentados y fragmentados, un cuadro muy diverso al de los países desarrollados.  Esta evolución se completa en el 53° Consejo Directivo de la OPS en octubre de 2014, en el que se definió la estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud (CUS). El primero da garantías de accesibilidad y el segundo define la universalidad en sus múltiples dimensiones: la cobertura formal, la garantía de servicios y la protección final. En esta temática, BID y BM -salvo alguna excepción- están ausentes.

Naturalmente, la misma bibliografía coinciden en una condición necesaria para la mejora de la salud en América latina: el aumento del gasto y pide realizar esfuerzos dirigidos a incrementar el financiamiento tributario, reduciendo la dependencia de las cargas sobre la nómina salarial, para disminuir la fragmentación.

En la práctica, los países desarrollados garantizan la universalidad, en menor medida la gratuidad, pero las excepciones a los pagos extras son importantes, no sin pocos trámites y controles que generan muchas veces críticas. Por ejemplo, el Reino Unido (RU), la garantiza plenamente desde su constitución en la posguerra, aunque con el tiempo la gratuidad no es completa ya que hoy hay copagos, el gasto per cápita total está en 3200 euros pero el aporte estatal es muy alto (83%) que éstos no sean gravosos y se exceptuan los menores de 18 años, las mujeres embarazadas, los ancianos y sectores vulnerables.

En Francia en cambio, el sistema no nació universal pero se proclamó como tal en 1974, asegurando una canasta de servicios, incluso, la cobertura complementaria para los niños, ancianos y sectores vulnerables. Actualmente, el copago ha aumentado y es funcional a la presencia de dos tipos de médicos,  por eso es considerado menos equitativo. El gasto está en 4100 euros pero el aporte público es menor al del RU (77%). Son dos países mencionados como de un nivel elevado de salud para toda su población. El modelo brasilero se inspirará en el del RU.

Italia y España habían nacido como sistemas de seguridad social fuertemente vinculados al salario y durante la posguerra fueron intentando la ampliación de la cobertura, casualmente ambos en 1978 crean sistemas nacionales de cobertura universal financiados por el Estado. En Italia desde 1998 también se cubre a los inmigrantes. España los cubrió hasta 2012, aunque algunas comunidades autónomas los atienden.

En España la cartera de servicios es definida a nivel central sin copagos para APS, atención de agudos y medicamentos hospitalarios, además un menor copago y límite máximo en medicamentos para niños y ancianos.  Las Comunidades autónomas tienen capacidad de definir otras canastas, como en Canadá, lo que hace que la cobertura varíe a favor de los pacientes que viven en las regiones más ricas.  En Italia las exenciones incluyen hogares con un ingreso bruto por debajo de un cierto umbral, que siempre ha sido cuestionado por alto. También hay diferencias regionales importantes.

En los dos países los copagos hacen menos equitativo al modelo respecto a Reino Unido y Francia, y hay diferencias geográficas notables. Tal vez esto se explica porque se gasta en un nivel similar al de Reino Unido, pero hay un menor aporte estatal (ambas rondan el 70%) y sobre todo por la descentralización realizada en un contexto de grandes asimetrías fiscales entre regiones. Las quejas abundan en las zonas menos desarrolladas.

En Canadá, los seguros públicos provinciales surgen en 1947, pero se logra una cierta coordinación nacional recién en 1957.  En 1984 la Canadian Health Act terminó de definir una cartera de servicios gratuitos para todos, sin copago (la cobertura es llamada Medicare). El problema del modelo es la baja cobertura de medicamentos y las asimetrías entre provincias, sobre todo las menos habitadas, las quejas obedecen a estos motivos. Los niveles de gasto alcanzan los 4600 euros, los mismos son financiados casi en un 71% con fuentes estatales.

Los Estados Unidos son la “rara avis” de los paises desarrollados: ni el Estado Federal ni los estados federales estructuraron un seguro social sino hasta los 70, pero éste seguía siendo de difícil acceso y oneroso. En 2010 la Ley de Seguro Accesible (ACA) intentó ampliar la cantidad de asegurados (sin universalizar el derecho) con financiamiento tributario federal (Medicare y Medicade) pero cada Estado federal define primas, tarifas y copagos, así como estándares de cobertura. En el momento del cambio de gobierno de 2017 aun había un 10% de residentes que no tenía seguro alguno y los inmigrantes ilegales, obviamente, no están cubiertos. Es el sistema más costoso (casi 9000 dólares per cápita), con menor aporte estatal (32%) y menos inclusivo.  Aunque parezca mentira, éste ha sido el modelo de diversos países de America latina.

Como dijimos, en nuestros países ha habido una fuerte influencia de los techos al gasto de los años 80 y 90. Tal vez los casos típicos hayan sido México, Chile y Colombia. Los tres habían partido de un seguro laboral, sufrieron los vaivenes de sus crisis fiscales y sus planes de estabilización y en los últimos años han intentado cubrir a la población desprotegida, como en los EE.UU, no con un seguro universal sino con uno focalizado, por eso de algún modo el objetivo de la reducción de la fragmentación pasa a un segundo plano, casi podríamos decir que se profundiza. En países como éstos, donde la exclusión era muy seria, es un paso adelante, pero muy limitado, el tema financiero es clave

En México persiste hoy en el modelo de seguridad laboral no universal basado en el Instituto Mexicano de la Seguridad Social (IMSS), actualmente con un sistema de copagos con excepciones y un aumento importante de los seguros complementarios. El Seguro Popular, estatal, intentó garantizar la cobertura para los sectores vulnerables pero es muy pobre en cantidad de servicios y calidad. Para el análisis de la situación hay que considerar que el gasto per cápita ronda los 1.000 dólares y el gasto público es algo menos del 50%.

Colombia ha intentado en diversos momentos crear un seguro público que incluyese a los asegurados laborales y al resto. La reforma de 1993 terminó por fundar el modelo actual con una franja contributiva y otra no contributiva, ésta última con financiamiento estatal, con la regulación del hoy llamado Instituto de Seguros Sociales. Recién en 2011 -y por la presión de la Corte Suprema- se llega a un Plan Obligatorio de Salud similar en ambos segmentos al menos en términos formales, pero las enormes diferencias de calidad en la atención subsisten. Para sostener este esfuerzo sin aumentar más aun el gasto público, los copagos fueron subiendo, aunque están exentas diversas enfermedades crónicas y los indigentes.  Es que el gasto per cápita asciende a 650 dólares, el esfuerzo estatal ha crecido hasta el 75% pero es insuficiente porque el nivel absoluto es muy bajo.

Por su parte, Chile pasó por un proceso inverso al de los PD, tuvo desde 1924 un sistema basado en la seguridad social y el mutualismo, que luego se unifican en un seguro público obligatorio. Pero en 1979, durante la dictadura ese esquema se desarma a favor del mercado y desaparece el derecho a la salud universal. Luego este camino se revierte en parte con un seguro estatal, focalizado en sectores vulnerables, financiado por fondos públicos: el Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), naturalmente la fragmentación subsiste por cantidad y calidad de prestaciones pero crece la cobertura en los sectores rezagados. De todos modos, aun hoy se caracteriza por un mayor gasto per cápita que casi todos los países de AL pero un bajo gasto público (49%) que evidentemente no garantiza un acceso equitativo.

Brasil es un caso aparte porque intentó alcanzar formalmente la universalidad. En este país desde los años 30 el modelo se basó en la seguridad laboral. En los 40 y 50 hubo un aumento de la cobertura pero el proceso se frena por el golpe militar de 1964. En ese período se produce una fuerte desfinanciación pública. En 1990 se implementó el Seguro Único de Salud (SUS) en el marco de otras políticas sanitarias inclusivas, para cubrir al menos formalmente alrededor del 75% de la población (no incluye los sectores de altos ingresos), pero hay una doble cobertura importante. En los 2000 el modelo se complementa con una expansión del gasto per cápita, pero el mismo está en algo más que los 1000 dólares y el componente público no supera el 40%.

En síntesis, puede decirse que en los debates de los países desarrollados y América latina está clara la necesidad de la universalidad en un sentido amplio. En los PD hay además una preocupación por el gasto total per cápita y estatal pero no una exigencia de bajarlo, porque ya se sabe que el ajuste no dio ningún resultado (son ejemplos Canadá y Reino Unido en su momento) en la medida que atenta contra los niveles retributivos del personal del sector y contra el uso de tecnología, la inversión en infraestructura social y la garantía de acceso de los medicamentos, además limita la posibilidad de programas especiales, sobre todo territoriales. Más bien apuntan de ir hacia más presión impositiva y sistemas progresivos: Países Bajos, Alemania, Canadá y Francia están entre los 4000 y los 6000 dólares anuales. Reino Unido, Italia y España algo por debajo del límite inferior de los anteriores. El mayor esfuerzo estatal es el de los Países Bajos, le sigue Reino Unido, luego Francia y Canadá; los más bajos son Italia, España y EE.UU, por debajo del 50%. Éstos son los que más gastos en seguros privados o copagos presentan y mayores problemas de equidad social y/o regional.

En América latina también hay una exigencia de universalidad, pero los que más gastan, lo hacen en un promedio que es la mitad del que menos gasta en los PD, España, en orden de importancia: Chile, Argentina, Brasil, Uruguay, México y Colombia. Por otro lado, la presencia del estado en ese gasto es notablemente superior en los países centrales, cerca de un 75% contra 53%. Salvo en documentos del Banco Mundial, hay un consenso en elevar el gasto y la participación estatal. Por eso mientras entre los países que hemos estudiado en el mundo desarrollado, RU, Francia, España, Italia, Canada han constituido modelos de seguridad universal pública, con listas positivas bien amplias -aunque siguen recibiendo críticas-, en AL sólo lo han intentado Brasil, México Colombia y Chile tienen modelos de seguridad privada, laboral o no y seguros públicos focalizados para cubrir a los sectores vulnerables, con listas de cobertura muy restringidas y diferenciales de calidad evidentes. El problema es financiero.

Es decir, los países pobres han debido ir a modelos focalizados, listas positivas cortas que no garantizan la cobertura en el sentido amplio planteado por OPS y Cepal, y a la vez dificultan las políticas generales inclusivas, basadas en integralidad y determinantes de la salud, que los modelos de seguro universal permiten.

No era el objetivo estar en el debate argentino, sino mostrar lo que sucede en el mundo al respecto, y alertar sobre el peligro de profundizar una asistencia desigual y racionada, para los más humildes y al mismo tiempo dificultar aún más la ejecución de programas integrales.

No se trata de volver a la muy arraigada costumbre de promover iniciativas puntuales, que se expresan en acciones o programas aislados. El desafío de la integración se deberá afrontar a partir de la reconfiguración de lo que ya tenemos, con un gasto público per cápita mayor y con el fortalecimiento del rol del Estado, con herramientas para enfrentar los intereses corporativos que disfrutan de rentas improductivas en mercados poco transparentes.

Hay que hacer propuestas de carácter sistémico. En ellas es fundamental el fortalecimiento de la APS y el desarrollo de redes integradas de servicios de salud.  Esta estrategia requiere del ejercicio de un potente rol del Estado como garante del derecho a la salud y, en este caso sí, de importantes reformas en el sistema.

 

* Docente del departamento de Economía y de Geografía y director de la Maestría en Políticas de Desarrollo y del Doctorado en Geografía de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la educación de la UNLP. Docente de UNAJ.

** Ex director del Hospital El Cruce de Florencio Varela, director y docente del Instituto de Salud y actual vicerrector de la Universidad Nacional Arturo Jauretche (UNAJ).

 


[1] Los datos y otra información específica pueden verse en Narodowski (2017), Estudio de sistemas de salud comparado. Informe de Investigación. PPID UNAJ -UNLP.